Title: Zarządzenie nr 37/R/03
Author: Grzybek
Last saved by: Julia Gaca
Company: Uniwesytet Gdański

Załącznik nr 3 do Regulaminu gospodarowania zakładowym funduszem świadczeń socjalnych w UG
			Gdańsk, dnia .................................

.................................................
nazwisko i imię

.................................................
nazwa jednostki organizacyjnej

.................................................
adres zamieszkania

.................................................
nr telefonu 

.................................................
adres e-mail

W N I O S E K

o przyznanie pożyczki z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych na cele mieszkaniowe.
Zwracam się z prośbą o przyznanie z zakładowego funduszu świadczeń 
socjalnych pożyczki w wysokości ................................................... złotych
z przeznaczeniem na ........................................................................................
Okres spłaty ………….

Osoby wspólnie zamieszkujące w powyższym lokalu:

L.p.

Nazwisko i imię

Stopień
pokrewieństwa

Miejsce pracy/
źródło utrzymania

Wysokość
dochodów

      ......................................................
                         podpis wnioskodawcy
Jako poręczycieli* proponuję: 

1.Pana/ią ..................................................., nr. pracownika…………….
zam................................................................................., 
nr i seria dowodu osobistego...................................................
2. Pana/ią ..................................................., nr. pracownika…………….
zam................................................................................., 
nr i seria dowodu osobistego...................................................
3. Pana/ią ..................................................., nr. pracownika…………….
zam................................................................................., 
nr i seria dowodu osobistego...................................................
* Uwaga: Zabezpieczeniem spłaty pożyczki jest poręczenie dwóch pracowników UG zatrudnionych na czas nieokreślony lub  na czas określony nie krótszy niż okres spłaty pożyczki. Pracownik może być poręczycielem aktywnych pożyczek, których łączna wartość, wynikająca z warunków umowy nie przekracza 200 000 zł.

Zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. zwanym dalej RODO informujemy, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Uniwersytet Gdański z siedzibą w (80-309) Gdańsku przy ul. Jana Bażyńskiego 8.
2)	Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się pod numerem telefonu (58) 523 31 30 lub adresem e mail: iod@ug.edu.pl. Z Inspektorem Ochrony Danych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z  ich przetwarzaniem.
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku i przyznania pożyczki.
4)	 Podstawą prawną do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”.
5)	Podanie przez Panią/ Pana danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do rozpatrzenia wniosku o pożyczkę.
6)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w imieniu administratora danych przez upoważnionych pracowników  wyłącznie w celach, o których mowa w ust. 3.
7)	Pani/ Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat zgodnie z JRWA.
8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom zewnętrznym z wyjątkiem przypadków przewidzianych przepisami prawa. 
9)	Na zasadach określonych przepisami RODO przysługuje Pani/Panu:
a)	prawo dostępu do treści swoich danych,
b)	prawo do ich sprostowania, gdy są niezgodne ze stanem rzeczywistym,
c)	prawo do ich usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także przenoszenia danych – w przypadkach przewidzianych prawem,
d)	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych.

Wypełnia pracownik Działu Płac i Działu Kadr po dostarczeniu wniosku przez pożyczkobiorcę

Stwierdza się, że Pani/Pan ................................................................................................

zatrudniony w .....................................................................................................................

na czas ........................................od dnia ...................................

na stanowisku ........................................................

Wysokość miesięcznych zarobków netto (po wszystkich potrąceniach) 

wynosi ................................... złotych.

Miesięczna emerytura lub renta wynosi ........................................ złotych.

............................................................ | ............................................................
Dział Płac | Dział Kadr

Wypełnia pracownik Działu Płac na wniosek UKSM

Ad. 1 

Stwierdza się, że wysokość miesięcznych zarobków netto (po wszystkich potrąceniach) 
Pani/a……………………………………………wynosi ................................... złotych.

............................................................
Dział Płac

Ad. 2 

Stwierdza się, że wysokość miesięcznych zarobków netto (po wszystkich potrąceniach) 
Pani/a……………………………………………wynosi ................................... złotych.
............................................................
Dział Płac
Ad. 3 

Stwierdza się, że wysokość miesięcznych zarobków netto (po wszystkich potrąceniach) 
Pani/a……………………………………………wynosi ................................... złotych.

............................................................
Dział Płac

Wypełnia pracownik Sekcji Spraw Socjalnych

Uchwałą Uczelnianej Komisji Socjalno-Mieszkaniowej z dnia ..........................................

przyznano pożyczkę z ZFŚS w wysokości ....................................................................

..........................................................
Podpis Kierownika Sekcji Spraw Socjalnych

Z A T W I E R D Z A M

Gdańsk, dnia ………….......................... | ................................................
| Kanclerz