W ramach projektu LongSTEP grupa międzynarodowych naukowców przeprowadziła badanie dotyczące oceny wpływu muzykoterapii na więź emocjonalną między rodzicami a wcześniakami, na zdrowie psychiczne rodziców w aspekcie depresji, lęku czy podwyższonego stresu oraz na rozwój psychoruchowy i społeczno-emocjonalny dzieci. O przebiegu tego projektu i jego wynikach przeczytacie w wywiadzie z dr hab. Łucją Bieleninik, prof. UG, kierowniczką projektu LongSTEP w Polsce.

Julia Bereszczyńska: - W ramach projektu LongSTEP prowadzi Pani badania nad wpływem muzykoterapii na rozwój psychoruchowy, szczególnie rozwój językowy, wcześniaków w wieku 2 lat. Proszę przybliżyć: na czym to badanie polegało?

Dr hab. Łucja Bieleninik, prof. UG:  - LongSTEP to skrócona nazwa anglojęzycznego tytułu projektu „Longitudinal Study of Music Therapy’s Effectiveness for Premature Infants and Their Caregivers”. Jest to międzynarodowe, randomizowane, wieloośrodkowe, kontrolowane badanie prowadzone metodą pojedynczej ślepej próby, dotyczące oceny wpływu muzykoterapii na więź emocjonalną między rodzicami a wcześniakami, na zdrowie psychiczne rodziców w aspekcie depresji, lęku czy podwyższonego stresu oraz na rozwój psychoruchowy i społeczno-emocjonalny dzieci. W ramach projektu powstało kilka publikacji ilustrujących powyższe analizy. Aktualna publikacja opublikowana w JAMA Network Open dotyczy wpływu muzykoterapii na rozwój psychoruchowy, w tym rozwój językowy, dzieci przedwcześnie urodzonych oceniany w wieku dwóch lat. Uczestnikami projektu LongSTEP były dzieci urodzone poniżej 35 tygodnia ciąży i ich rodzice, którzy m.in. wyrazili zgodę na udział w muzykoterapii. Projekt zakładał, że interwencja przebiegała w trakcie pobytu dziecka na oddziale intensywnej terapii noworodka (były to trzy sesje tygodniowo przez cały okres hospitalizacji) oraz po wypisie ze szpitala w warunkach domowych przez 6 miesięcy. Spośród 705 rodzin zrekrutowanych do projektu na ośmiu oddziałach neonatologicznych w pięciu krajach, 206 rodzin zostało losowo przydzielonych do czterech grup interwencyjnych: 51 do muzykoterapii w szpitalu, 53 do grupy kontrolnej w szpitalu, 52 do muzykoterapii po wypisie ze szpitala i 50 do grupy kontrolnej po wypisie ze szpitala. Podejście do muzykoterapii przyjęte w badaniu LongSTEP zostało stworzone przez dr Claire Ghetti z Uniwersytetu w Bergen i opiera się głównie na głosie rodzicielskim. Według tej koncepcji to właśnie głos rodzicielski, zwłaszcza głos matki, odgrywa szczególną̨, niezwykle istotną rolę w zapewnieniu dziecku ciągłości od środowiska wewnątrzmacicznego (postrzeganego jako znane, bezpieczne) do środowiska zewnątrzmacicznego, które w przypadku wcześniaków jest środowiskiem wysoce stresogennym m.in. ze względu na separację noworodka. Muzykoterapeuta w projekcie LongSTEP pełni rolę osoby wspierającej rodziców w nabywaniu zaufania do siebie jako głównego opiekuna poprzez muzyczny dialog. Cel terapeutyczny jest zorientowany na zasoby rodziny, ukierunkowany na wysoki poziom zaangażowania rodziców, by wzmacniać tożsamość rodzicielską, a zarazem zindywidualizowany do kulturowych i subiektywnych potrzeb rodziców oraz do progresywnych zmian rozwojowych dzieci. Głos rodzicielski (szczególnie matczyny) jest znany dziecku i powoduje pozytywne emocje oraz poczucie bliskości. Zasób w postaci głosu rodzica i piosenek pozwala także na tworzenie unikatowej więzi z dzieckiem oraz na przekazanie istotnych aspektów języka i kultury pochodzenia.

- Projekt LongSTEP jest projektem międzynarodowym realizowanym w pięciu krajach: Polsce, Norwegii, Izraelu, Argentynie i Kolumbii. Dlaczego do przeprowadzenia badania wybrano akurat te kraje?

- Celem projektu było włączenie 250 dzieci przedwcześnie urodzonych i ich rodziców. Aby umożliwić osiągnięcie docelowej wielkości próby, konieczna była współpraca międzynarodowa oraz rekrutacja uczestników z wielu oddziałów. Kwalifikujące się oddziały neonatologiczne musiały się znajdować w krajach, w których kultura odzwierciedla to, co można uznać za społeczeństwo „wsparcia społecznego”, gdzie rodzice są stale lub często obecni na oddziałach intensynwej terapii noworodka, towarzysząc swoim dzieciom. W tych placówkach zatem, gdzie oferowana była muzykoterapia, musiał zostać wdrożony model opieki skoncentrowanej na rodzinie, przy poszanowaniu roli rodziców. Kwalifikujące się oddziały musiały również posiadać personel dysponujący niezbędną wiedzą naukową i kliniczną do przeprowadzenia badania. Takie oddziały zostały zidentyfikowane między innymi w krajach włączonych do projektu, ale nie tylko. Inne potencjalne ośrodki kliniczne, z którymi prowadziliśmy dialog przed rozpoczęciem projektu, znajdowały się w np. w Szwecji, Niemczech czy w Szwajcarii. Jednakże w placówkach tych prowadzone były lub planowane były inne projekty dotyczące muzykoterapii, co uniemożliwiało prowadzenie równolegle projektów związanych z ewaluacją tej samej formy interwencji. Wydawać by się mogło, że większość światowych placówek spełnia te wymogi. Nie jest to jednak prawdą. Na przykład w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, gdzie niemal 75% oddziałów neonatologicznych praktykuje muzykoterapię dla noworodków, rodzicom po porodzie przedwczesnym nie przysługuje ustawowy urlop macierzyński, dlatego też rzadkością są matki widziane w placówkach szpitalnych. Bardzo często wracają one do pracy zawodowej po porodzie, aby móc zająć się dzieckiem po jego wypisie ze szpitala.

- Na jakie zachowania lub cechy u wcześniaków muzykoterapia miała największy wpływ?

- Większość wcześniaków włączonych do projektu LongSTEP otrzymała wyniki w Bayley Scales of Infant and Toddler Development, wydanie trzecie, w zakresie normy rozwojowej w wieku 2 lat. Jednak u 30% dzieci umiejętności językowe zostały oszacowane znacznie poniżej normy (<85). Wyniki poniżej normy otrzymało także 17% dzieci w zakresie rozwoju poznawczego i 26% w zakresie rozwoju motorycznego. Wcześniaki należą do grupy ryzyka wstępowania zaburzeń neurorozwojowych, występowania opóźnień w rozwoju psychoruchowym czy deficytów na przestrzeni życia. Wyniki niniejszego projektu wskazały, że we wszystkich grupach interwencyjnych średni wynik rozwoju językowego, poznawczego czy motorycznego oscylował na poziomie wyników przeciętnych, jednakże zakres otrzymanych wyników sugeruje, że w grupie badanej znajdowały się również dzieci, które wymagały wsparcia w okresie wczesnego dzieciństwa. Wyniki rozwoju językowego plasowały się w zakresie od 53 do 135, rozwoju poznawczego w zakresie od 55 do 145, a rozwoju motorycznego w zakresie w zakresie od 46 do 154. Analizy randomizowanego badania klinicznego z LongSTEP z udziałem 112 dzieci wskazały, że muzykoterapia w połączeniu ze standardową opieką do 6 miesiąca życia nie wpłynęła jednak na poprawę rozwoju psychoruchowego (językowego, motorycznego i poznawczego) dzieci przedwcześnie urodzonych określanego w wieku 2 lat w porównaniu do dzieci, które otrzymały wyłącznie standardową opiekę.

Jednakże wcześniejsze badania eksperymentalne sugerują pozytywne efekty muzykoterapii dla wcześniaków i ich rodziców. Muzykoterapia miała pozytywny wpływ na parametry psychofizyczne poprzez regulację rytmu serca, poprawę funkcjonowania układu oddechowego przez podniesienie poziomu nasycenia tlenem oraz zwiększenie przyrostu masy ciała, który związany jest bezpośrednio z szybszym wypisem dziecka ze szpitala. Muzykoterapia poprawia także umiejętności żywieniowe dziecka, gdyż zwiększa przyrost dziennego spożycia kalorii oraz wzmacnia częstotliwość karmienia piersią. Reguluje ona także odruch ssania jako następstwo systematycznego wzmocnienia czynności ssania podczas okresów stymulacji muzycznej. Wyniki badań wskazują, że muzykoterapia obniża poziom odczuwanego bólu, którego wcześniaki doświadczają w trakcie pobytu w szpitalu. Wyniki metaanaliz randomizowanych badań klinicznych wykazały korzystny krótkoterminowy wpływ muzykoterapii na obniżenie częstotliwości akcji serca i częstości oddechów, zwiększenie objętości przyjmowanego doustnie pokarmu i obniżenie poziomu stresu u niemowląt. Coraz większa liczba badań opisuje obiecujące krótkoterminowe wyniki neurofizjologiczne powiązane z muzykoterapią.

- Czytałam, że projekt LongSTEP wnosi unikatowy wkład do praktyki klinicznej opartej na dowodach naukowych, dostarczając wytycznych dla klinicystów i praktyków. Na czym ta unikatowość polega?

- Wyniki projektu LongSTEP sugerują, że chociaż muzykoterapia w porównaniu ze standardową opieką nie przyniosła statystycznie istotnej poprawy w rozwoju językowym wcześniaków w wieku dwóch lat, to jako pierwsze badanie kliniczne prowadzone w Polsce w aspekcie muzykoterapii wprowadzonej na oddziale neonatologicznym i kontynuowanej po wypisie dziecka do domu przez okres 6 miesięcy, wskazuje, że muzykoterapia jest bezpieczną i dobrze akceptowaną przez rodziców formą interwencyjną. LongSTEP jest pierwszym tego typu badaniem klinicznym realizowanym w Polsce, a także jest to jedno z największych na świecie kontrolowanych badań z losowym doborem oceniających efektywność muzykoterapii dla wcześniaków i ich rodziców. Zaangażowanie w badanie o tak wysokiej jakości metodologicznej sprawi, że procedury zastosowane w LongSTEP pomogą utorować drogę do przyszłego opracowania wytycznych dotyczących zastosowania muzykoterapii w praktyce klinicznej opartej na dowodach naukowych. Muzykoterapia na oddziałach intensywnej terapii noworodka, chociaż niedoceniana w Polsce, odgrywa istotną rolę w placówkach medycznych na świecie od ponad 20 lat. W wielu krajach jest tak popularna, że staje się powoli standardową formą leczenia, podobnie jak kangurowanie. Jej zaletą jest przede wszystkim to, że wykorzystuje naturalne zasoby, nie wymaga dużych nakładów finansowych i przeznaczona jest dla całej rodziny.

- Przygotowując się do rozmowy, przeczytałam, że niemowlęta wolą śpiew matki od wypowiadanych do nich słów. Czym więc w tym kontekście różni się śpiew od zwykłej rozmowy?

- Występuje wiele różnice między mową i śpiewem, które dotyczą cech ilościowych i cech jakościowych. Do cech jakościowych należy na przykład natężenie dźwięków, które w mowie wynosi około 50-70 dB, natomiast w śpiewie dochodzi do 90 dB. Kolejną różnicą jest barwa głosu i czas trwania dźwięku. Muzyka obejmuje większą skalę dźwięków, która może osiągnąć od 2 do 3 oktaw, a nawet i więcej. Do cech jakościowych mowy i śpiewu należą przede wszystkim zachowania krtani podczas mowy i podczas śpiewu. Istnieje wiele doniesień, które wskazują, że noworodki wolą muzykę od mowy. Przykładowo, kanadyjskie badania Takayuki Nakaty i Sandry E. Trehub dowodzą, że sześciomiesięczne dzieci preferują śpiew matek od wypowiadanych przez nie słów. Inne kanadyjskie badania Lauren J. Trainor wskazały, że niemowlęta wolą, kiedy śpiew matki skierowany jest do nich, przy czym w przypadku ojców nie zaobserwowano tej zależności. Niemowlęta w wieku przedwerbalnym są dostrojone do różnych przekazów emocjonalnych zawartych w piosenkach i kołysankach - preferują, gdy nieznane kołysanki wykonywane są w tonach niskich, natomiast nieznane piosenki wykonywane w tonach wysokich.

- W przypadku ojców takiej zależności nie odnotowano. To bardzo ciekawe.

- Tak, to prawda. Hipotezą przemawiającą̨ za przedkładaniem matczynego głosu nad głosy męskie jest fakt, że preferencje słuchowe dziecka kształtują̨ się w okresie prenatalnym. Głos matki towarzyszy dziecku przez cały okres ciąży z uwagi na fizyczną zależność płodu od matki, stąd staje się on naturalną częścią środowiska wewnątrzmacicznego dziecka. Chociaż dźwięki docierające do niego są zniekształcone przez płyn owodniowy, to jednak pewne charakterystyczne elementy są zachowane. To dlatego po urodzeniu głos matki jest jednym z pierwszych dźwięków, które noworodek rozpoznaje. Większość dzieci zaczyna słyszeć już na początku szóstego miesiąca ciąży, a od około trzydziestego tygodnia ciąży nie tylko słyszą głos matki, lecz także reagują na niego i zaczynają rozróżniać takie cechy dźwięków, jak ton, rytm czy szybkość mówienia. Zjawisko preferencji głosu matki możemy wytłumaczyć także za pomocą zjawiska habituacji słuchowej: im częściej w okresie prenatalnym dziecko słyszało dany glos, dźwięk lub muzykę, tym silniejsza jest pamięć tych bodźców po narodzinach. Wyniki badań wskazują, że po urodzeniu noworodki preferują̨ znane dźwięki, w tym kołysanki śpiewane przez matkę w okresie ciąży, co jest dowodem na istnienie pamięci muzycznej. Kwestia trwałości śladów pamięciowych z życia płodowego jest jednak nadal poddawana dyskusji, gdyż badacze nie są zgodni, jak długo może się utrzymywać. Interesującym zjawiskiem jest także fakt, że we wszystkich kulturach kobiety wykazują tendencję do mówienia do niemowląt w sposób bardziej muzyczny, co nazwane jest mową matczyną. Mowa ta charakteryzuje się mówieniem z wyższymi częstotliwościami dźwięków i rozszerzonym ich zakresem, przeciąganiem samogłosek, wolnym tempem mówienia, intensywnym kontaktem wzrokowym oraz mimiką. Kobiety, komunikując się z niemowlakiem, stosują zdania o tzw. wznoszącym konturze melodycznym, które przybierają postać pytania, mimo że nie oczekują odpowiedzi.

- Czy badania w ramach projektu będą w najbliższej przyszłości kontynuowane/rozszerzane?

- W tym roku planowane jest rozpoczęcie nowego projektu dotyczącego oceny skuteczności pisania piosenek przez rodziców wcześniaków z muzykoterapeutą, tzw. songwriting. Projekt ma być realizowany w klinice neonatologii w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym oraz w trzech szpitalach w Kolumbii. Głównym celem projektu będzie ocena efektywności pisania piosenek muzykoterapeutycznych podczas hospitalizacji dziecka urodzonego przedwcześnie na wyniki w zakresie zdrowia psychicznego rodziców w porównaniu z samą standardową opieką. Tym razem zależy nam na objęciu interwencją obojga rodziców wcześniaków, którzy znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia depresji poporodowej, podwyższonego stresu czy zaburzeń lękowych. Jak wiemy, poród przedwczesny jest wydarzeniem stresogennym nie tylko dla dziecka, ale i jego rodziców. Posiadanie dziecka urodzonego przed szacowanym terminem rozwiązania w porównaniu z dzieckiem urodzonym o czasie może być dla rodziców traumatyczne. Separacja i hospitalizacja dziecka bezpośrednio po porodzie sprzyja postrzeganiu postaw rodzicielskich jako trudnych oraz uruchomieniu mechanizmów obronnych i nieadaptatywnych strategii radzenia sobie z obawą przed stratą dziecka. Aktualnie mówi się też o zjawisku „przedwczesnych narodzin rodzica”, odnoszącym się do osób, które ze względu na skrócenie okresu ciąży nie miały wystarczającego czasu, aby przygotować się do pełnienia roli rodzicielskiej. Wiemy, że muzykoterapia redukuje stres rodzicielski i służy wypracowywaniu lepszych strategii radzenia sobie w procesie adaptacji do trudnego rodzicielstwa. Wyniki badań wskazują, że wydłuża czas odwiedzin rodziców w szpitalu, ma pozytywny wpływ na samopoczucie i pewność siebie rodziców. Jako zespół jesteśmy pełni optymizmu dla zbliżającego się rozpoczęcia nowego projektu, który powstanie w ramach współpracy między Uniwersytetom Gdańskim a Gdańskim Uniwersytetem Medycznym.

- Bardzo dziękuję za rozmowę.

LongSTEP: Powiązane publikacje

1.    Protokół badania -  doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025062

2.    Podstawy teoretyczne i protokół interwencji- doi.org/10.1080/08098131.2021.1921014

3.    Krótkoterminowe wyniki - doi.org/10.1542/peds.2021-052797

4.    Badanie wykonalności w Norwegii - doi.org/10.1093/jmt/thaa023

5.    Badanie wykonalności w Polsce -  doi.org/10.1080/08098131.2020.1781233

6.    Główne wyniki -  doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.15750

7.        Analizy dodatkowe - doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.10721 

---------------