Myśli samobójcze i próby samobójcze należą do najpoważniejszych przejawów kryzysów zdrowia psychicznego u kobiet w okresie poporodowym. Brytyjskie badania wskazują, że samobójstwo odpowiada za około 30% zgonów kobiet w tym okresie, co czyni je jedną z najważniejszych przyczyn umieralności matek. Również ryzyko hospitalizacji psychiatrycznej w pierwszym miesiącu po porodzie jest około 22-krotnie wyższe niż przed okresem ciąży.

Tymczasem w Polsce trudno o uzyskanie kompletnych danych dotyczących tych zagadnień, co utrudnia oszacowanie rzeczywistej skali problemu. Odpowiedzią na tę lukę jest projekt Before the Fall: Maternal Mental Health and Suicide in Poland. O zagadnieniu kryzysów psychicznych u młodych matek oraz o tym, co w związku z tym warto zapewnić w systemie opieki zdrowotnej, rozmawialiśmy z dr hab. Magdaleną Chrzan-Dętkoś, jedną z realizatorek projektu.

Karolina Żuk-Wieczorkiewicz: - Tematyką kobiet po porodzie i w okresie połogu zajmujesz się od dłuższego czasu, naukowo i praktycznie. Koordynowałaś m.in. program profilaktyki prewencji depresji poporodowej „Przystanek Mama” (uznany za jeden z 11 najlepszych programów prewencyjnych pod kątem zdrowia psychicznego w raporcie OECD). Nowy projekt, który będziecie realizować wraz z Anną Pamułą, wydaje się bardziej dziennikarski niż naukowy. Co zainspirowało was do podjęcia tego tematu?

Dr hab. Magdalena Chrzan-Dętkoś: - Tak, to prawda, to projekt skierowany do dziennikarsko-naukowych „drużyn”. Moja współpraca z Anią Pamułą, reporterką i pisarką, zaczęła się dzięki projektowi „Przystanek Mama”. Ania przygotowywała dla OKO.press materiał o psychozie poporodowej; przeczytała nasz artykuł dotyczący myśli o zrobieniu sobie krzywdy w pierwszym roku po porodzie, pytała o dodatkowe informacje. Zaskoczyło nas wówczas, jak trudno było uzyskać dane liczbowe dotyczące śmierci kobiet w pierwszym roku po porodzie.

- Rozumiem, że rozmawiamy o uzyskaniu danych dotyczących Polski. Czy w innych krajach dostęp do takich informacji jest łatwiejszy?

- Przytoczę przykład Wielkiej Brytanii (która, nawiasem mówiąc, wcale nie ma idealnego systemu ochrony zdrowia). Tam przypadki śmierci kobiet w pierwszym roku po porodzie, z różnych przyczyn, są dokładnie omawiane i raportowane, a dane są publikowane od kilkunastu lat. Celem tych raportów jest wyciąganie wniosków na przyszłość: na przykład zastanowienie się, co powinno zaistnieć w systemie ochrony zdrowia, żeby tym śmierciom zapobiec. Samobójstwa są jedną z głównych przyczyn śmierci kobiet w pierwszym roku po porodzie w krajach wysoko rozwiniętych. Doświadczenia brytyjskie pokazują, że odpowiednie rozwiązania systemowe, przede wszystkim: możliwość dostępu do specjalisty np. w perinatalnych centrach zdrowia psychicznego oraz dobrej jakości świadczenia mogłyby zapobiec około 40% śmierci kobiet w tym okresie.

- Jakie są przykłady pozytywnych zmian?

- Jedną z nich jest opracowanie szeregu zaleceń i procedur dotyczących postępowania z pacjentkami. Na przykład brytyjski system jest zobowiązany do umożliwienia młodej matce kontaktu z psychiatrą w ciągu czterech godzin od zgłoszenia, jeśli bliscy zaobserwują niepokojącą zmianę w jej zachowaniu. Określony protokół postępowania zapewnia poczucie bezpieczeństwa nie tylko kobietom i ich rodzinom, ale też położnym czy pielęgniarkom, które w razie kryzysowej sytuacji nie muszą się zastanawiać, co robić. Takie procedury są szczególnie ważne w przypadku ryzyka śmierci samobójczej czy myśli samobójczych.

- Wspominałaś, że samobójstwo to jedna z głównych przyczyn śmierci kobiet do roku po porodzie. Czy wiadomo, dlaczego tak się dzieje?

- Tło śmierci samobójczej w okresie poporodowym może być różne: psychoza, epizod maniakalny o cechach psychotycznych, depresja psychotyczna, uzależnienia. Depresja poporodowa dotyka około 7-17% młodych mam (w zależności od sposobu badania), psychoza występuje u 1-2 kobiet na tysiąc. Samobójstwo odpowiada za około 30% zgonów kobiet w okresie poporodowym, co czyni je jedną z najważniejszych przyczyn umieralności matek - to jednak dane z Wielkiej Brytanii, z okresu 2022-2024, nie wiemy, jak jest w Polce. Ważne, by - niezależnie od miejsca zamieszkania - kobiety doświadczające kryzysów psychicznych otrzymywały potrzebne wsparcie. To, co się dzieje w okresie okołoporodowym (zmiany w ciele i w życiu), sprawia, że kobiety stają się w tym czasie bardziej podatne na wspomniane kryzysy. Powinny więc wiedzieć, że w publicznej ochronie zdrowia są rozwiązania ułatwiające zdrowienie i biorące pod uwagę specyfikę tego okresu.

- Mówimy o młodych mamach…

- Mówimy o młodych mamach, często w pierwszym miesiącu po porodzie, dla których dobrym rozwiązaniem byłoby zorganizowanie specjalnych oddziałów lub (jeszcze lepiej) możliwości hospitalizacji z noworodkiem lub niemowlęciem - tzw. Mother-Baby Units - w ramach istniejących oddziałów. Takie rozwiązanie jest dostępne np. w Wielkiej Brytanii i we Francji, gdzie utworzono ok. 25 takich jednostek. Biorąc pod uwagę liczbę ludności, w Polsce powinno być minimum 10 podobnych placówek.

- Co daje możliwość takiej wspólnej hospitalizacji?

- Po pierwsze, to rozwiązanie uwzględnia ważny etap życia kobiety, zapobiega jej separacji z dzieckiem. Oczywiście mogą się zdarzyć sytuacje, że stan chorej nie pozwoli na opiekowanie się dzieckiem i jakaś forma separacji będzie konieczna. Jednak obserwacje prowadzone we Francji (gdzie oddziały matka-dziecko funkcjonują od ponad 20 lat), np. przez prof. Anne Laure Sutter, psychiatrkę, pokazują, że większość kobiet (oczywiście nie wszystkie) nawet z tak przewlekłą chorobą jak schizofrenia może mieć zachowaną pełną wrażliwości, responsywną relację z noworodkiem, nawet w aktywnej fazie choroby. Ta relacja może wręcz ułatwiać zdrowienie, bo stanowi pewien rodzaj „zakotwiczenia” w rzeczywistości. Oczywiście matki na tych oddziałach nie są pozostawione same sobie; mają zapewnione wsparcie położnych, pielęgniarek, psychiatry, terapeutów, elementem hospitalizacji jest też np. nauka masażu noworodka itd.

- Wróćmy do projektu, który będziecie realizować z Anną Pamułą. Zaczęło się od niespodziewanych trudności z uzyskaniem danych o śmiertelności kobiet po porodzie…

- Zadałyśmy sobie pytanie: dlaczego kryzysy zdrowia psychicznego matek pozostają w dużej mierze niewidoczne w systemach opieki zdrowotnej, które jednocześnie przypisują macierzyństwu ogromną wartość społeczną? To pytanie stało się myślą przewodnią naszego projektu.

- To ciekawe, że z jednej strony mówi się o wartości macierzyństwa, a z drugiej - zaniedbuje się ważny obszar związany ze zdrowiem psychicznym młodych mam. Wydaje się, że od matki w Polsce oczekuje się, że musi być szczęśliwa, i wciąż stosunkowo niewiele się mówi o tych ciemniejszych stronach macierzyństwa, chociażby o możliwych trudnościach w pierwszym roku po urodzeniu dziecka.

- Owszem. Zdarzają się nawet głosy, żeby o tych nieprzyjemnych rzeczach (np. o depresji) nie mówić, bo to jest straszenie kobiet, żeby nie miały dzieci. Tymczasem wydaje się, że to mówienie o trudnościach może mieć zupełnie inny efekt: kobiety mogą bardziej chcieć mieć dzieci, jeżeli zostanie im zapewnione podstawowe poczucie bezpieczeństwa w sytuacji, gdyby te trudności się pojawiły.

Może warto porównać sytuację macierzyństwa do zmian w mózgu u nastolatków. W przypadku nastolatków nie zakładamy, że mówienie o tym, że mogą czuć się różnie, że to złożony okres w życiu, spowoduje, że poczują się gorzej. Raczej zakładamy, że pomoże to i nastolatkom, i rodzicom odnaleźć się w okresie adolescencji. Czemu więc mówienie o tym, że macierzyństwo jest złożone, miałoby być tematem tabu? To przecież także moment dużych zmian: zarówno biologicznych (zmienia się ciało i mózg, a także biochemia organizmu), jak i zmian w tożsamości (kobieta traci element siebie i musi zbudować siebie na nowo).

- Czy na podstawie twojego doświadczenia klinicznego i naukowego (choćby z „Przystanku Mama”), możesz powiedzieć, co w naszym systemie opieki zdrowotnej działa dobrze lub się poprawiło, a co wymaga usprawnienia?

- Z dobrych rzeczy: mamy wspaniały standard opieki okołoporodowej, który naprawdę może być wzorem dla innych krajów. Dobrze działa identyfikacja kobiet z grupy ryzyka depresji poporodowej. Zwykle taką identyfikację prowadzą położne - np. stosują Edynburską Skalę Depresji Poporodowej i rozmawiają z kobietami, które uzyskały w niej niepokojące wyniki. Niestety na tym etapie przeciwdziałanie depresji często się kończy, bo brakuje miejsc, do których te kobiety mogą się potem zgłosić.

W ramach „Przystanku Mama” młode mamy mogły skorzystać z trzech konsultacji psychologicznych - i już ta interwencja, jeśli była przeprowadzona szybko, przynosiła pozytywne efekty. Dla kontrastu, niektóre dane europejskie i światowe pokazują, że kierowanie młodej matki w kryzysie psychicznym do poradni zdrowia psychicznego może działać stygmatyzująco i wpływać na to, że kobiety nie decydują się korzystać z pomocy.

- Jak zatem powinno być zorganizowane wsparcie zdrowia psychicznego dla młodych mam, by faktycznie było wsparciem, a nie stygmatem?

- Mamy model z „Przystanku Mama”: by mamy przychodziły, to musi być miejsce typu poradnia dla dzieci zdrowych lub gabinet psychologa przy oddziale położniczym w szpitalu. Specjalne okołoporodowe centra opieki psychologicznej już funkcjonują za granicą. Niestety lęk przed stygmatyzacją związany z korzystaniem z opieki psychologicznej to wciąż problem w naszym społeczeństwie. Bywa zatem, że po takiej przesiewowej diagnozie ryzyka depresji młode mamy, ale też położne, nie bardzo wiedzą, co dalej robić. Absurd tej sytuacji można by porównać do np. niepokojącego wyniku mammografii, gdzie byłaby informacja, że wynik jest niepokojący, ale nie byłoby wiadomo, jakie kolejne kroki należałoby w związku z tym podjąć.

Po zakończeniu programu „Przystanek Mama” podpowiadałyśmy położnym, które z nami współpracowały, z jakich możliwości mogą korzystać młode matki: jest ośrodek interwencji kryzysowej z możliwością 10-12 bezpłatnych konsultacji, są centra zdrowia psychicznego (również z bezpłatnymi konsultacjami), zobowiązane do zareagowania w ciągu 72 godzin. Jednak generalnie ten polski fenomen - czyli bardzo dobra, wpisana w standard opieki, ocena nasilenia objawów depresji przy jednoczesnym braku zagwarantowania i wskazania miejsca uzyskania bezpłatnej pomocy - jest nawet opisywany w czasopismach naukowych…

Niestety wciąż brakuje szerszego, systemowego podejścia. Jego ważnym elementem, oczywiście poza szybką pomocą psychologiczną, powinny być - moim zdaniem - oddziały psychiatryczne umożliwiające wspólną hospitalizację matki z noworodkiem czy niemowlęciem. Separacja rodzica i dziecka to coś, na czym tracą oboje.

- Wyobrażam sobie, jak może się czuć matka, która nie dość, że czuje się źle z samą sobą, to jeszcze zostaje rozdzielona z dzieckiem…

- Takie rozdzielenie na czas hospitalizacji trwa kilka tygodni, u kobiet może rozwinąć się ogromne poczucie winy (związane z subiektywnym przekonaniem, że zawiodło się dziecko), a także poczucie osobistej straty tego czasu, np. karmienia naturalnego czy kontaktu fizycznego. Z kolei tam, gdzie kontakt hospitalizowanej matki z dzieckiem jest możliwy (na przykład w Wielkiej Brytanii), gdzie jest wsparcie położnej, możliwość wspólnego zajęcia się niemowlęciem pozwala kobietom poczuć się lepiej po prostu jako mamy. Kobiety uczą się radzić sobie w tej roli, a to wpływa pozytywnie na proces zdrowienia.

Rozdzielenie matki z dzieckiem w tak ważnym momencie ich życia wiąże się z ogromnym cierpieniem. Moje doświadczenie kliniczne związane z pracą terapeutyczną z kobietami po takich przejściach pokazuje, że gdy przemijają objawy psychotyczne czy depresyjne, to właśnie rozdzielenie z dzieckiem jest obszarem ich cierpienia. Myślę, że wiele spośród nich mogłoby zajmować się dzieckiem, gdyby tylko otrzymały wsparcie.

- Jakie macie nadzieje związane z projektem Before the Fall: Maternal Mental Health and Suicide in Poland?

- Nadzieje mamy duże. Przede wszystkim chcemy poznać polskie dane dotyczące śmiertelności młodych matek. Na ten moment mówi się o jednej takiej próbie w tygodniu. Sądzimy, że te dane mogą być zaniżone. Wciąż nie wiemy też, jaki procent tych prób kończy się śmiercią. Jest jeszcze jeden aspekt dotyczący prób samobójczych w tej grupie kobiet - one często mają okrutny charakter, powodują dodatkowe cierpienie.

Zależy nam także, by poznać perspektywę kobiet, które mają za sobą doświadczenie hospitalizacji po porodzie (ze względu na stan psychiczny), myśli samobójczych czy próby samobójczej. Chodzi o to, by w kwestii oczekiwanych rozwiązań systemowych wypowiedziały się osoby najbardziej zainteresowane. W żaden sposób nie myślimy, że nasz polski system nie działa - uważamy jednak, że mógłby działać lepiej.

Oczywiście celem projektu jest także nagłośnienie problemu kryzysu zdrowia psychicznego wśród młodych mam (zwłaszcza że może się z nim wiązać realne zagrożenia życia) oraz sprawdzenie, jak w tym kontekście działa system opieki zdrowotnej. Dzięki współpracy naukowczyni z reporterką być może uda się rozpowszechnić wiedzę o problemie w innych kanałach niż naukowe, tak, by dotarła do szerszej publiczności i zainteresowała instytucje i organy, które mogą być inicjatorami zmian.

W tym kontekście rola Ani, reporterki, jest kluczowa. Anna Pamuła ma duże doświadczenie w pisaniu o zdrowiu kobiet, m.in. dla OKO.press czy New York Timesa, jest autorką kilku książek. Mamy trochę inne sposoby pracy, ale bardzo ciekawe może być połączenie naszych perspektyw: mojej kliniczno-naukowej i Ani - dziennikarskiej. Liczymy, że połączenie ciekawości i wrażliwości na doświadczenie drugiej osoby z rozległą wiedzą o zdrowiu, medycynie i prawach kobiet da bardzo dobre efekty.

Bardzo ciekawy jest sam sposób realizacji grantu: w planach mamy comiesięczne spotkania z innymi zespołami, co umożliwia udział w 25 śledztwach dziennikarskich. Dla mnie, przyzwyczajonej do pracy naukowo-dydaktycznej na Uniwersytecie (głównie w obszarze psychologii rozwojowej i klinicznej) oraz do pracy indywidualnej w gabinecie, to bardzo ciekawe doświadczenie.

Chcemy pokazać, że ryzyko niebezpiecznego kryzysu psychicznego wśród młodych matek to temat, o którym warto rozmawiać. Mamy nadzieję, że dzięki temu uda się wypracować takie rekomendacje systemowe, które pozwolą realnie zadbać o kobiety potrzebujące wsparcia w trudnym dla nich czasie.

- Dziękuje za rozmowę!

O projekcie

Projekt Before the Fall: Maternal Mental Health and Suicide in Poland, realizowany w ramach programu grantowego Journalism Science Alliance, porusza fundamentalne pytanie dotyczące zdrowia publicznego: dlaczego kryzysy związane ze zdrowiem psychicznym matek pozostają w dużej mierze niewidoczne w systemach opieki zdrowotnej, które w innych aspektach przypisują macierzyństwu ogromną wartość społeczną?

W ramach planowanych badań przeanalizowane zostaną statystyki dotyczące myśli samobójczych, prób samobójczych oraz zgonów samobójczych wśród matek w Polsce, ze szczególnym uwzględnieniem okresu od ciąży do pierwszego roku po porodzie. Projekt ma na celu odpowiedź na podstawowe, a dotychczas nierozstrzygnięte pytanie: ile matek doświadcza zagrażających życiu kryzysów zdrowia psychicznego w okresie okołoporodowym oraz w jaki sposób system opieki zdrowotnej na nie reaguje?

Realizatorkami projektu będą Anna Pamuła (OKO.press) oraz dr hab. Magdalena Chrzan-Dętkoś (Instytut Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego).

Więcej na stronie internetowej projektu:

Before the Fall: Maternal Mental Health and Suicide in Poland